酒糟臉紅，這樣治療少復發
作者：林政賢皮膚科診所／林政賢醫師
出處：本網站
最後更新：2021/10/19
酒糟，或叫做「酒渣」、「玫瑰斑」，是一種臉部很容易潮紅的皮膚病。筆者在多年前就已寫過有關酒糟的介紹，可詳見：臉部易潮紅 小心玫瑰斑（酒糟、酒渣）一文。十多年來，科學家對於酒糟的認識愈來愈多，治療方式及藥物的選擇，也有許多新的進展，因此這次再重新寫一篇文章，整理一下近年來的觀察及治療心得。
「酒糟」常常和「敏感性膚質」及「過敏性皮膚炎」搞混，其實它們是不太一樣的概念。敏感性膚質，指的是皮膚很容易因為環境的溫度、濕度、風吹或觸碰等物理性因素，或是接觸保養品及化妝品的某些成份（化學因素），而產生刺痛、搔癢、灼熱、皮膚變粗、脫屑、發紅、緊繃等症狀。
而過敏性皮膚炎，則是接觸性皮膚炎的一種，指的是皮膚對於某些成份，例如保養品中最常見的香料，金屬，防腐劑，某些防曬成份，或其他化學成份等，會產生紅，腫，發癢，起丘疹，甚至脫皮等反應。
不過，這三者之間，有時會互相重疊。酒糟的患者，常常也會有敏感性膚質的問題，或是對特定保養品成份過敏。
▼敏感肌(敏感性肌膚)、過敏肌、酒糟肌，是一樣的意思嗎？
酒糟的發生原因
目前對於酒糟的真正成因，還不是十分清楚。就現有的認知，酒糟是多種因素加在一起所產生的皮膚病，包括免疫系統，血管，紫外線，基因，蠕形蟎蟲，神經，以及表皮障壁功能的缺損等，彼此牽連影響，所產生的皮膚病。這當中的致病機轉非常複雜，且過於艱深，筆者在這裡就不再贅述。
酒糟的惡化因素
酒糟雖不是喝酒所引起的，但喝含酒精的飲料，的確會使酒糟惡化。另外，日曬，悶熱，開心，興奮，生氣，緊張，生活壓力大，熱或辣的食物，過熱或過冷的環境等，也都容易讓酒糟變得更嚴重。
酒糟的分類
酒糟有四種主要型態。
一、紅斑血管擴張型 (Erythrotelangiectatic Rosacea; ETR)
在兩頰、鼻子、額頭或下巴，容易潮紅，以及血管擴張。所謂「潮紅」，就是一下子紅，一下子又退了。當酒糟變嚴重時，就會變成持續性的紅斑，不會再自然消退。
二、丘疹膿皰型 (Papulopustular Rosacea; PPR)
這種型態的酒糟，長得很像青春痘，不過不會有黑頭粉刺或白頭粉刺。一般多集中在臉的中軸線。換句話說，如果出現了粉刺，就可能其實是青春痘，或是青春痘與酒糟並存。
三、鼻瘤型 (Rhinophymatous rosacea; RR)
皮脂腺增生，以及軟組織的增生，讓鼻頭呈現紅、腫，好像一顆球或腫瘤，所以稱為鼻瘤。
四、眼睛型 (Ocular Rosacea)
輕微時為眼結膜發炎，眼睛灼熱感，乾燥，異物感，沙礫刺痛感，發紅，刺癢，畏光，嚴重時則可能表面破損或角膜炎。不過，眼睛型酒糟的嚴重程度，和臉部酒糟的嚴重程度沒有關聯性。
一般眼睛型酒糟不是很好診斷，除非先有皮膚型的酒糟，才比較容易聯想到。不過，有20%的人，在皮膚症狀出現前，就出現眼睛的症狀。下圖是同時有臉紅型及眼睛型酒糟的患者。
值得注意的是，這四種型態，並非一個階段一個階段往前進，而是可能同時間出現。例如，一位男性患者可能沒發生過丘疹膿皰，就產生鼻瘤。或者患者可能同時有紅斑血管擴張及眼睛型酒糟。
另外，有一種類固醇酒糟，是因為長期使用類固醇藥膏所引起。除了上述特徵外，還可能伴有脫屑及皮膚萎縮。
▼青春痘治不好，小心是酒糟惹的禍！酒糟四大類型，皮膚科醫師教你一次弄懂！
容易和酒糟混淆的皮膚病
酒糟常常和一些皮膚疾病搞混。除了上面所說的「敏感性膚質」及「過敏性皮膚炎」外，「青春痘（痤瘡）」和「脂漏性皮膚炎」也是常常搞混的診斷。可以參考「酒糟愈治愈糟？解析六大敗因，提升治療療效」一文。
酒糟 vs. 青春痘
以青春痘來說，它的丘疹及膿皰，經常分佈在整個臉，而且常常臉的外側比內側還多。另外，青春痘還常合併有粉刺。
而酒糟的丘疹及膿皰，則多半分佈在臉的中央部位及嘴巴周圍，且不會有粉刺。
酒糟 vs. 脂漏性皮膚炎
常常有患者問我：酒糟和脂漏性皮膚炎要怎麼區分？兩者都是在鼻子兩側容易發紅，好像很容易搞混。
一般來說，酒糟的紅斑，表皮變化較少，也就是比較不容易脫皮、脫屑（類固醇酒糟除外），並常常伴隨著血管擴張。
而脂漏性皮膚炎則是在臉的T字部位，除了發紅以外，還會有脫皮、脫屑，但不會有血管擴張，除非長期擦固醇藥膏而產生血管擴張的副作用。
▼脂漏性皮膚炎，T字部位有紅斑及脫屑。
不過，其實這兩者有時候真的長得很像，而且還可能同時存在。因此，需要醫師仔細問診，並觀察病灶的各種特徵，才能有正確的診治。
另外，酒糟也很容易和嗜伊紅性毛囊炎 (Eosinophilic folliculitis) (或稱太藤氏症 (Ofuji’s disease))搞混。嗜伊紅性毛囊炎 (太藤氏症) 也是有膿皰，不過一般會非常癢，且分佈常常臉部到處都有，不只局限在臉部的中軸線。
▼嗜伊紅性毛囊炎 (Eosinophilic folliculitis)，或稱太藤氏症 (Ofuji’s disease)。臉上有反覆發作、很癢的小丘疹及膿皰。
而全身紅斑性狼瘡，在臉上也會有所謂的「蝴蝶斑」，分佈上和酒糟的潮紅很像，而且患者也常有光敏感性，也是好發於年輕女性，所以常常不易區分。不過，全身紅斑性狼瘡的蝴蝶斑，常常會跨越鼻子，且外緣的邊界也比較明顯，但這並不是絕對的特徵。由於全身紅斑性狼瘡是多種器官的自體免疫疾病，因此有所懷疑時，需要進一步抽血檢查。
酒糟潮紅的治療
對酒糟潮紅及紅斑的治療，我將它分為短期、中期及長期三個階段。
短期
目標是能迅速在幾天之內退紅，讓臉上的潮紅，不致影響上班、上課及社交。
最常用的治療方式，就是近期剛引進國內的 Mirvaso （敏立紓) 這個藥膏。大多數人在擦完三十分鐘後，就能很快退紅。其作用原理，就是讓血管收縮來改善潮紅。維持的時間大約8~12個小時。目前的研究指出，長期使用尚未有副作用。
不過，約一至兩成的患者，在擦了Mirvaso藥膏後，會變得更紅。這與用量，塗抹的方法，還有個人體質有關。
雖然國外長達一年的追蹤研究指出，Mirvaso長期使用並不會有「耐受性」，或是一般民眾更容易理解的「抗藥性」，但在筆者的經驗中，確實有少數患者在使用Mirvaso一段時間後，愈來愈沒有效。
另外，根據台南黃輝鵬醫師的研究，有一部分的紅斑血管擴張型的酒糟，臉上的毛囊蠕形蟲的數量也是會增加，所以使用 Soolantra ( 舒利達 ) 也可以治療一部分的酒糟臉紅。
▼利用台南黃輝鵬醫師所發明的方法，從皮膚上取樣，在顯微鏡下觀察，可以見到大量的蠕形蟎蟲 ( demodex )。(詳見影片：酒糟患者臉上的蠕形蟲 (蠕形蟎；demodex))
中期
目標是希望能達到一至三個月，將潮紅的發作頻率降到最低。
可以使用的武器，包括口服藥 (包括四環黴素、血管收縮劑)，外用Metronidazole藥膏，外用tacrolimus (ProtopicⓇ)或pimecrolimus (ElidelⓇ）藥膏，外用傳明酸，局部注射肉毒桿菌素等。口服藥的使用，通常不會立即見效，需要兩、三個星期的時間，效果才會慢慢出來，所以患者很容易因為沒有看到「速效」，而失去信心。
▼以肉毒桿菌素皮內注射，治療持續性的酒糟紅斑。治療前與治療後兩星期比較。
長期
目標是希望能達到半年至一年，甚至更久的時間，讓臉呈現長期穩定的狀態。
要達到這個目標，就需要借助脈衝染料雷射(Pulsed dye laser)、強力脈衝光(Intense pulsed light)或飛梭585黃雷射，來破壞血管，使其達到較長期的穩定效果。同樣地，單次的光療並不會讓潮紅或紅斑立刻改善，所以患者常常會治療得很灰心，但隨著治療次數的增加，療效就會愈來愈明顯。
另外，維持表皮障壁的健康，也可以讓潮紅的狀況改善。保濕及修護型乳霜，是平常保養時的必需。另外，有些針對酒糟或敏弱膚質設計的乳霜，也可做為治療潮紅或紅斑時的輔助。保養品的使用，不在於擦得多，而在於擦得對。
目前筆者的治療方針是多療法併行的雞尾酒療法。先讓患者能快速改善臉部潮紅的症狀，解決日常生活的尷尬，並建立起治療的信心。再輔以中、長期的療法，讓皮膚慢慢穩定下來。同時，請患者注意平常保養的正確觀念，並避免惡化因子，如此下來，除了少數極困難控制的病例外，通常這樣臉紅的復發率，可以降到很低，患者的生活品質也大大地改善。
酒糟潮紅的治療，除了少數特殊情況以外，應儘量避免使用口服或外用類固醇。雖然類固醇可以快速退紅，但是一停藥，很容易反彈回來，且變得更嚴重。
▼以複合式的雞尾酒療法，治療同時有「紅斑血管擴張型」及「丘疹膿皰型」的酒糟。治療前(左)與治療七個月後(右)。
這其實也是筆者在門診常遇到的困境。患者常常在其他地方使用類固醇治療過，所以效果很快，但卻也因為常復發，且愈來愈嚴重，所以才跑來看診。而當筆者告知患者，不能追求速效，而應該用溫和漸進的方式讓皮膚慢慢穩定下來時，患者常常沒有耐心，覺得怎麼這麼慢，於是又回去用類固醇治療。結果，就好像吸毒者一樣，毒癮愈來愈重，一旦沒毒品，毒癮就會發作，只好再吸更多的毒品。惡性循環的結果，終有一天，整個皮膚崩潰，再怎麼壓也壓不住了，形成類固醇酒糟，變得非常難治療。
▼以複合式的雞尾酒療法，包括口服藥、外用藥及肉毒桿菌素皮內注射，治療「紅斑血管擴張型」酒糟。治療前(左)與治療一個月後(右)。
酒糟丘疹膿皰的治療
四環黴素抗發炎的口服藥物，是最常被使用的。嚴重時可考慮口服A酸的治療。外用的Metronidazole及杜鵑花酸 (azelaic acid)也是治療選項之一。另外，新的外用 Soolantra (Ivermectin; 舒立達）藥膏，在國外大規模的臨床試驗中，效果也不錯。有關丘疹膿皰型酒糟的治療，以及酒糟與蠕形蟲的關係，筆者會另有專文介紹。
酒糟鼻瘤的治療
以手術、二氧化碳雷射、飛梭雷射或電燒治療為主。
眼睛型酒糟的治療
四環黴素抗發炎的口服藥物，以及外用人工淚液、免疫抑製劑等，都有用來治療酒糟。建議要給眼科醫師進行更完整的治療。
酒糟的居家保養
至於酒糟患者的居家保養，在「臉部易潮紅，小心玫瑰斑」一文中，已有概略地說明。更詳細的闡釋，筆者會再另外專文介紹。
▼使用舒利達 ( Soolantra ) 治療酒糟臉紅，五個星期後，臉紅的狀況改善許多。
結論
酒糟是一種很難纏的皮膚病，不過隨著對於制病機轉的更多發現，以及新藥的發明，讓酒糟患者能有愈來愈好的治療。
當然，對於患者來說，最重要的還是在於診斷。有了正確的診斷，才能有正確的治療。所以皮膚有問題，記得要給皮膚科醫師看診，千萬不要自己在網路上搜尋了文章，就自己當起醫生，隨便買藥亂擦哦，結果反而讓狀況更糟。
參考資料
- Surv Ophthalmol. 2017 Aug 3. pii: S0039-6257(17)30001-2. (ocular rosacea)
- Skin Appendage Disord. 2016 Sep;2(1-2):26-34. (management)
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▼林政賢醫師在台灣皮膚科醫學會「酒渣皮膚治療照護新思維」研討會，分享酒糟的治療經驗。
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▼林政賢醫師於酒糟論壇上，針對酒糟臨床案例，進行解析 ( Treatment of rosacea in the real world: case studies )。
▼林政賢醫師於中國民國美容醫學醫會，第23次秋季學術研討會上，分享酒糟治療的原理及竅門。
▼林政賢醫師於台灣形體美容整合醫學會的「酒糟皮膚最新觀點療法及診斷」議程上，分享酒糟的治療心得。
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