肝斑治療新觀念

黑斑肝斑

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「肝斑」又稱「黑斑」、「孕斑」或「黃褐斑」。在所有皮膚的色素斑中,「肝斑」應該算是治療起來相當棘手的色素疾病之一。多年前,我在「難纏肝斑 多管治療降復發」一文中,已有詳細的說明。

 

肝斑的好發族群

亞洲黃種人,是肝斑最好發的族群。所以像台灣人、日本人及韓國人等,肝斑的患者都不少。女性肝斑的發生率,也比男生多很多。

肝斑多發生在三十至四十歲左右的中年人,也很常在懷孕之後慢慢產生,也正是「孕斑」這個名詞的由來。

有在服用口服避孕藥者,也較容易產生肝斑。

 

產生肝斑的原因

目前還未有一個完整的論述,可以完整解釋整個肝斑的致病機轉。紫外線的傷害,荷爾蒙,遺傳,慢性發炎,不當的保養品或保養方式,不當的雷射光療等,都可能是致病的因素之一。

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肝斑的臨床特徵

肝斑的顏色呈淺褐色至深褐色。斑與正常皮膚之間,有些界限很明顯,但有些則較模糊。肝斑的分佈,常見於額頭、眉間,鼻子山根處,上唇人中,兩頰,以及下頷骨處。

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肝斑的類型

傳統上,根據黑色素的深度,將肝斑分為「表皮型」、「真皮型」及「混合型」。其中,表皮型的肝斑,佔了約70%,真皮型的佔了約10-15%,其他的則是混合型的。

▼以顯微鏡觀察病理切片,表皮型及混合型的肝斑可以看到皮膚內的色素增加,特別是在表皮基底層附近。不過黑色素細胞的「數量」並沒有明顯增多,但「活性」則有增加,也就是說會製造出較大量的黑色素。除此之外,基底膜也因破裂而變得不連續。(下圖出處)

至於在真皮層內,有時會看到一些「散在的黑色素」或「含有黑色素的巨噬細胞」。有些學者還發現有彈力蛋白變性 (elastosis)等皮膚老化的變化,這也解釋了,為何有些肝斑患者,在進行一些非除斑的回春抗老療程後,肝斑竟也意外地改善了。

另外,有學者發現,肝斑的真皮層內,有血管增生,這也是為何近幾年來,開始以針對血管的雷射波長來治療肝斑。

 

如何治療肝斑

目前治療肝斑的方法非常多,而這麼多方法,通常也代表沒有一種療法是完美的,每個人適用的方式也都各不相同。

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外用

含有A酸,弱效類固醇及對苯二酚共三種成份的「三合一退斑膏 」,在過往曾經是治療肝斑的首選治療,甚至在目前國外的治療指引中,也列為治療的第一選擇。

三合一退斑膏在治療肝斑方面,確實有它的療效。在治療二至三個月後,肝斑會慢慢淡化。但是,它最大的困擾,在於有些患者在停藥之後,會發生反彈現象,不但斑會很快就跑回來,有時甚至還變得更黑。

另外,三合一退斑膏的成份中,A酸有不小的刺激性,對於皮膚較敏感者容易造成發紅、脫皮。另外,類固醇的成份雖然是弱效,但長期使用,仍有可能引發類固醇藥膏的副作用,例如皮膚萎縮變薄及血管擴張等。而對苯二酚 ( hydroquinone ) 雖然能抑制酪胺酸酶的活性,減少黑色素生成,但皮膚非常刺激,長期使用還可能讓皮膚變得更黑,造成「褐黃病 ( ochronosis ) 」。

其他美白成份,如壬二酸( azelaic acid,又名杜鵑花酸 ),類黃酮 ( flavonoid ),麴酸 ( kojic acid ) 等,也都可以被用來治療肝斑。

 

口服傳明酸

亞洲國家如中國、日本、韓國及台灣,使用口服傳明酸治療肝斑已經二、三十年的歷史,但直到最近幾年,全世界才開始比較大規模的研究,對於作用機轉也比較了解。

統合性的研究結果顯示,口服傳明酸對於難纏的肝斑是快速、有效且安全的。它可以單獨使用,也可以合併其他療法一起使用,一般約連續使用八至十二週。不過,口服傳明酸不適用的對象包括:懷孕及餵母乳者,腎功能不全,有心血管疾病,有呼吸系統疾病,抽煙,及正在使用抗凝血藥物及曾有血栓病史的患者。

另外,也有學者將傳明酸注射於皮下,療效媲美口服傳明酸,卻大大減少了藥物對全身的影響。至於含傳明酸的保養品,對於肝斑的療效還有爭議。

 

雷射光療

以各種雷射光電設備來治療肝斑,是近十幾年最蓬勃發展的一個領域。

 

一、強力脈衝光

脈衝光用來治療肝斑,雖然文獻報告過有效果,但實際效果相當兩極,有的效果不錯,但有的則是愈打愈黑。因此要非常小心。

 

二、淨膚雷射

肝斑以淨膚雷射來治療,已有十幾年的時間,且治療的觀念及使用的參數原則,也一直在演進。筆者使用淨膚雷射治療肝斑的經驗,其實相當不錯,患者的滿意高。只要加以適當保養,復發率並不如想像中的高。

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▼肝斑以淨膚雷射治療了八年,效果相當好,無任何副作用,也幾乎不太復發。

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▼肝斑以淨膚雷射治療8次。

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淨膚雷射治療肝斑,雖然效果不錯,但如果施打的能量太強,每次施打的間隔太短,或是進行的次數太多,有可能會讓皮膚產生又黑又白,膚色不均的情形,處理起來非常棘手。

 

三、飛梭雷射

波長1550奈米的飛梭雷射一開始通過美國FDA對於肝斑的適應症時,亞洲國家的皮膚科醫師都很興奮,覺得終於有一種武器,可以「治好」肝斑了,所以很多醫師就趕快引進飛梭雷射。不幸地,黃種人在用這種非汽化型的飛梭雷射治療時,肝斑幾乎都變得更黑,結果飛梭雷射反而都拿來治療凹陷型痘疤。

根據筆者的經驗,其實非汽化型的飛梭雷射還是可以拿來治療肝斑的,但在患者的選擇及雷射參數的設定上,都要非常謹慎,則對於某一類型的肝斑,治療效果就會不錯。

▼淨膚雷射治療不好的肝斑,以飛梭雷射治後改善許多。

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另外也有醫師用汽化型的飛梭雷射(如二氧化碳雷射)來治療肝斑,變黑的風險其實非常高,筆者也沒有這方面的經驗,所以無法評論。

 

四、脈衝染料雷射

如上所述,近年來發現肝斑與血管的增生有關,所以有醫師開始以波長595奈米或585奈米的脈衝染料雷射,或是波長577奈米及飛梭585的黃雷射,來治療肝斑。

▼此中年女性的肝斑患者,在以脈衝染料雷射及淨膚雷射的搭配療程之下,肝斑持續改善,目前已四、五年未曾復發。

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五、皮秒雷射

皮秒雷射是近幾年雷射光療的新武器,包括有1064、532、755、785、660奈米的雷射波長等。由於它極短的脈衝時間,可以在瞬間激發出很高的能量,強大的震波能將色素震碎。另外,皮秒雷射特有的空泡效應 ( LIOB ),可以處理上述肝斑的致病機轉之一:「皮膚老化」,這是以往淨膚雷射威力較不足之處。所以已有愈來愈多的醫師,將它用在肝斑的治療。以筆者的經驗來說,如果波長的選擇適當,參數設定正確,則皮秒雷射比淨膚雷射可以達到更快的治療效果。

▼中年女性,長期為肝斑所苦(圖左)。歷經長達數年多次的淨膚雷射、焦葡萄酸換膚、杏仁酸換膚、飛梭雷射、外用三合一藥膏等各種療法,效果仍然不好,有時甚至更黑。經過兩次皮秒雷射的治療(圖右),肝斑已淡化許多。從原本化妝蓋不住,到現在化個淡妝就可出門,患者很滿意治療效果。

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▼以皮秒雷射治療三次,肝斑有大幅度的改善,進步的速度比淨膚雷射快。

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▼肝斑以皮秒雷射客製化的波長組合及參數設定,一次治療就有相當好的效果。

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文獻上當然還有其他不同波長及不同脈衝時間的雷射光療儀器,可以用來治療肝斑,如長脈衝波長755奈米的亞歷山大紫翠玉雷射,Q開關波長694奈米的紅寶石雷射等。如何運用,端頼治療醫師對於雷射光療的熟悉程度及經驗多寡。

 

換膚

果酸換膚,檸檬酸換膚,焦葡萄酸換膚,杏仁酸換膚,杏萄酸換膚,A醇換膚等,都有醫師用來治療肝斑。

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▼中年女性肝斑,經歷2次探索皮秒雷射 ( Discovery PICO ) 及3次A醇換膚的治療,肝斑漸漸淡化,整體皮膚也變得較亮。

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防曬

防曬,是治療肝斑最重要的一項工作。沒有嚴格的防曬,所有的治療都是白費工夫。防曬包括物理性的遮蔽(如遮陽帽、陽傘、口罩),以及同時能阻擋UVA和UVB的防曬乳液,並適當地補擦。

 

保濕

根據研究,肝斑病灶處的皮膚,在經過破壞後,其表皮障壁的恢復速度,會比正常的皮膚來得慢。因此,在進行各種雷射光療後,保濕及修護就相當重要,因為被破壞的表皮障壁,有可能會促進黑色素的生成,加重肝斑。

 

其他療法

PRP (plate-rich plasma),外用抗雄性荷爾蒙藥膏 (flutamide),無線電波,舒顏萃 (Sculptra)等,在零星的論文報告或國際會議上,都有醫師及學者提出來過。不過可能需要更多的研究,來証實其療效。

 

那一種治療方式最好?

肝斑的療法很多,目前全世界仍然沒有一個可以保証永久根治不復發的治療方法。當今的趨勢,是採用雞尾酒式療法,也就是同時結合多種治療方式,針對上述肝斑的形成因素,綜合性地改善,讓效果提升,並減單一療法的副作用,減少反黑的機率。

例如,口服傳明酸就常與各種雷射光療合併使用,而治療血管的飛梭585黃雷射,則可以與皮秒雷射淨膚雷射一起進行。防曬及保濕則需要全程跟隨著各種療法,持續進行,除了維持治療成果,還可大大減少復發率。

 

結論

肝斑是個很難纏且容易復發的色素性皮膚病,治療時需要相當的耐心,一個療程通常需要三至六個月,來觀察療效。任何求速效的治療方法,都很有可能讓肝斑變得更黑,甚至變得不可收拾

而情緒、壓力、睡眠也是肝斑形成的原因之一。因此,在尋求專業的皮膚科協助後,要心情放鬆,樂觀面對斑的存在,並保持信心,相信都能將肝斑控制到

 

參考文獻

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  7. Tranexamic Acid for Adults with Melasma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Biomed Res Int. 2018 Nov 6;2018:1683414.

 

延伸閱讀

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▼筆者於於中國民國雷射光電學會舉辦的「皮秒雷射肝斑論壇」,發表皮秒雷射治療肝斑的新觀念。

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▼筆者於新加坡的皮秒論壇,發表以皮秒雷射治療色素斑的秘技。

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▼筆者於韓國首爾的皮秒會議,發表以皮秒雷射治療肝斑的心得。

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▼於日本的專家會議,分享探索皮秒雷射的使用經驗。

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▼在中國的全國年會上,與大陸知名雷射專家林彤教授,共同發表皮秒雷射的使用經驗。

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▼在台灣的美容學術研討會上,闡釋皮秒雷射的作用原理。

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